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一个顽固性皮疹的婴儿
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病例介绍
一个7月龄男孩因”反复皮疹”到过敏免疫科就诊，病史提示新生儿期体重增长缓慢，鹅口疮反复发作，以及3个月大时因病*性呼吸道疾病住院。虽经多种治疗皮疹仍未改善，因为担心皮疹会影响到他的健康，由他的主治医生转诊而来。
皮疹大约在2月龄时首次出现，虽然在近5个月里皮疹有所减退，但始终没有完全消退。在3月龄时因呼吸道疾病住院时，由于担心疥疮，曾先后2次进行了相应的治疗。根据皮疹表现，湿疹不能排除，还进行了外用皮质激素治疗。另外担心真菌和细菌感染，给予口服抗真菌药和抗生素。尽管进行了这些治疗，但皮疹并没有明显的改善，而且皮疹还在继续蔓延到他的腹股沟区、躯干、面部和头皮。在体检的过程中，患儿不停抓挠身上的各种皮损。头皮有厚厚的油腻的*色斑块，并有明显的炎症（图1），躯干有红褐色的病变，腹股沟褶皱和颈部有严重的红斑区，皮肤有脱屑。下前牙后面有一个不规则形状的硬块，长约1.5厘米（图2），牙龈上有白色斑块。实验室检查显示肝脏功能正常，骨髓检查阴性，炎症标志物没有升高，没有HIV感染或其他免疫缺陷的证据。头颅的X线片显示至少有2个清晰的明晰病灶，较大的病灶大小约为1.3×1.3cm，位于枕骨上，人字缝处有一个较小的病灶（图3）。后续的颅骨检查显示至少有3个小病变，但未显示颅骨外的病变（图4）。接下来对该患儿进一步进行了皮肤活检和基因检测。
（图1）↑
（图2）↑
（图3）↑
（图4）↑
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诊断
婴儿期皮疹的鉴别诊断范围很广，但最常遇到的疾病是湿疹、脂溢性皮炎、尿布皮炎和病*疹。然而，当皮疹对标准治疗无反应时，在鉴别诊断中应考虑朗格汉斯细胞组织增生症（LCH）。再加上他下前牙后有不规则的肿块，以及X线检查结果都符合LCH。该患儿其中1个皮损的活检显示真皮浅层的浸润，组织细胞和细胞的CD1a和S染色阳性。特异性基因测序显示BRAFVE发生突变。最终确诊为LCH。
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诊治过程
在获得初步的实验室检查和影像学检查结果后，强烈提示此男婴为LCH，患者被紧急转诊至血液肿瘤科，并开始接受全身化疗。他的皮肤症状在早期6周内得到改善（图5），下前牙后的肿块也得到解决（图6）。预计他将完成整整12个月的系统治疗，以降低复发的风险。
（图5）↑
（图6）↑
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讨论
LCH是一种罕见的炎症性肿瘤，可影响儿童和成人。每年每万名儿童中约有4至5名儿童患此病。婴儿期发病率最高，每年接近10‰。畸形细胞起源于骨髓系，在骨髓系细胞发育过程中，突变发生得越早，病情越严重，范围越广。病理细胞的抗原递呈细胞标志物CD1a和CD染色阳性，CD只在朗格汉斯细胞中表达。S是朗格汉斯细胞中的一种蛋白质等。骨骼是最常见的受累部位（75%），但几乎所有器官系统都有受累于LCH的报道。皮肤是第二个最常见的部位(34%)，它在婴儿中最常见。丝裂原激活蛋白激酶(MAPK)通路参与细胞外信号向细胞核的转导，调节细胞分化、增殖和生长。BRAF激酶在此过程中起着至关重要的作用。在50%以上的LCH患者中发现BRAFVE突变，导致该通路的构成性激活。据推测，MAPK激活突变产生的前体细胞的分化状态决定了疾病的临床范围和严重程度。BRAFVE的突变似乎也提示初始治疗失败和复发的风险增加。
在发病时，大多数患儿只有1个器官系统受累，典型的是单灶性骨病变，表现为肿胀或疼痛。颅骨是最常见的受累骨骼。LCH的皮肤受累可类似于脂溢性皮炎或湿疹，最初常被误认为是这些疾病。就像儿童时期比较常见的皮肤病一样，LCH的皮损可以是瘙痒性的，就像这位患儿一样。通过实验室评估和影像学检查可以确定是否其他器官的受累。肝脏、骨髓和脾脏是受累的高危器官，分别有15%的患者受累。治疗取决于是单系统还是多系统疾病。对于单系统疾病没有标准的治疗方法，因为皮肤和骨骼的病变可能会自发缓解；对于幼儿需要密切监测，因为他们可能会发展为更严重的疾病。对于多系统疾病，无论是否累及高危器官，治疗均需12个月，以降低复发率和减少后遗症的风险。LCH-III试验表明，低危多系统器官受累者，全身化疗12个月的再发率为37%，而治疗时间较短者为54%。LCH患者的预后取决于受累的程度和前6周对系统治疗的初始反应。仅有1个器官系统者生存率接近%。如果累及一个高危器官，5年生存率降至84%。预示预后不良的因素包括年龄小(2岁)、高危器官受累、前6周对初始治疗反应差；存在这些危险因素的情况下，3年存活概率仅为17%。
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小结
√朗格汉斯细胞组织细胞病（LCH）很容易被误认为是儿童时期更常见的皮肤病，比如脂溢性皮炎和湿疹；
√当常规皮疹的标准治疗不能如期改善皮肤症状时，应强烈怀疑LCH；
√LCH可通过皮损活检证实，治疗方法从密切监测到系统性化疗，以降低复发、发病和死亡的风险。
编译：单红梅
编辑：夏慧
制作：沈婷
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