下午参加一场学术讨论会，是有关局部晚期乳腺癌局部手术必要性的讨论，其中有乳腺癌锁骨上淋巴结转移治疗的争论。以下是笔者对乳腺癌同侧锁骨上淋巴结转移治疗的看法：
乳腺癌同侧锁骨上淋巴结转移（ISLM)分为同时型（乳腺癌患者初治时已经出现同侧锁骨上淋巴结转移）、异时型（患者接受根治性治疗后出现孤立的同侧锁骨上淋巴结转移）二类，发生率约1～4％，中位生存时间为2～4年。
年前，同侧锁骨上淋巴结转移被认为是远处转移，但年AJCC和UICC认为，如果不伴有其他远处转移，同侧锁骨上淋巴结转移被划分为N3C，属局部晚期病变。
借鉴头颈外科颈部淋巴结解剖定位，锁骨上淋巴结应该是颈部IV(颈静脉下段)和V区(颈后三角)范围，颈部III和II(颈静脉上段和中段)不属于乳腺的常规引流区，因此所有高于颈静脉上段的淋巴结转移应被划分为M1，就属于远处转移、而不是局部晚期病变了。
锁骨上淋巴结解剖定位
因此，需要通过检查确认锁骨上淋巴是否是唯一转移的部位，对正确筛选N3C和确定治疗方案尤为重要。
一、同时型锁骨上淋巴结转移治疗：
同时型锁骨上淋巴结转移的治疗目标是治愈，以综合治疗为主，可手术切除病灶尽早R0手术切除，推荐采用新辅助全身治疗+手术+局部放疗的方案、术后结合化疗及靶向、内分泌治疗等。新辅助化疗是首选治疗模式，化疗降期降级后再行乳腺及腋窝/锁骨上淋巴结手术治疗，对于激素受体阳性、发病缓慢或有严重合并症的同侧锁骨上淋巴结孤立转移的老年患者，也可以优先选择术前内分泌治疗。
同时型锁骨上淋巴结转移治疗方案以下几种：
1.手术（改良根治术+锁骨上淋巴结清扫）+辅助化疗+放疗
2.新辅助化疗+手术（改良根治术+锁骨上淋巴结清扫）+辅助化疗+放疗
3.新辅助化疗+手术（改良根治术）+辅助化疗+放疗
乳腺癌改良根治术联合锁骨上淋巴结清除术，可采用颈部“L”型切口，清除肩胛舌骨肌下腹、胸锁乳突肌后缘与锁骨上缘所围成的三角区域内淋巴、脂肪组织。
放疗对治疗初诊锁骨上淋巴结转移有重要作用。有研究表明锁骨上淋巴结切除的临床意义存在争议（表1），因此在多数情况下，对锁骨上转移淋巴结的治疗通常会选择放疗为主，因为放疗可以很好控制局部病变，而且随着同步放化疗技术发展能提高乳腺癌锁骨上淋巴结转移患者的近期疗效和远期生存率。
锁骨上淋巴结切除的临床意义存在争议
但要注意的是，大剂量锁骨上区放疗会增加放疗后臂丛神经并发症、术后上肢迟发型肿胀的发生，而且由于锁骨上区转移淋巴结没有被清除，存在局部治疗不彻底性。
综上所述，手术清除疗效较放疗确切，并且要建立在新辅助全身治疗、综合治疗方案的基础上。同时并不是所有乳腺癌锁骨上淋巴结转移都适合手术清除，主要适用于强烈要求手术治疗和存在放疗禁忌的患者。
二、异时型锁骨上淋巴结转移治疗
多项研究表明异时型锁骨上淋巴结转移清扫后未能提高患者的无瘤生存率和总生存率、局控率，而放疗可降低局部区域复发患者的死亡风险（表2、表3）。因此，年NCCN指南建议根据锁骨上淋巴结转移患者分型，在进行辅助内分泌治疗、化疗等全身治疗的基础上进行局部放疗，但没有明确建议局部手术以控制病灶。
手术不能改变患者的死亡风险
放疗可降低局部区域复发患者的死亡风险
最后，笔者建议：对乳腺癌同侧锁骨上淋巴结转移患者的治疗应综合评估病情，在全身系统治疗的基础上，制定合适的个体化治疗方案，在条件适宜时，进行局部治疗（手术切除病灶须R0手术切除，或放疗），以最大程度地改善患者的预后，使患者获益。
笔者介绍
王晓亮
肿瘤外科主任医师
浙江省医师协会外科医师分会委员
浙江省抗癌协会胃癌外科学组委员
宁波市医学会乳腺病学术委员会副主任委员
宁波市中西医结合协会甲乳疾病分会副主任委员
中国医药教育协会乳腺疾病专业委员会浙江分会委员
宁波市医学会外科学术委员会委员
奉化肿瘤防治临床指导中心主任
宁波市领*和拔尖人才（第三层次）
擅长胃癌、乳腺癌及甲状腺肿瘤诊断及手术治疗。
专家门诊：每周二上午肿瘤外科
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