神经外科见习记322 [复制链接]

病例一

姓名：邹XX籍贯：江西省抚州市

性别：男住址：东莞厚街市

年龄：50岁入院日期：.3.12

婚否：已婚记录日期：.3.12

职业：其他病史叙述：患者本人

民族：汉族可靠程度：可靠

主诉：车祸致神志不清伴头脸部流血约2小时。

现病史：患者入院前2小时骑电动自行车与货车碰撞致伤全身多处，当时出现神志不清，头部、眼眶部多处伴口伴活动性出血，现场查体：右侧颞顶部脑组织外露，伴脑脊液渗漏，由家属呼叫急救中心护送我院急诊科救治，院前启动TTA，心电监护，保持呼吸道通畅，开通绿色通道等处理，床边eFAST阴性，进一步完善颅脑+颈部+胸部CT检查后，拟“1、重型颅脑损伤，2、右侧眉弓皮肤挫裂伤”收我科住院。

既往史：既往体健。否认乙肝、结核等传染病史，否认糖尿病、胃炎、高血压等病史。否认药物或食物过敏史，否认外伤和手术史，否认输血史，预防接种史不详。

个人史：出生并生活于原籍。否认疫区旅游史或疫水接触史，否认放射物、*物接触史。无饮酒史，无吸烟史。否认性病史、冶游史。

婚育史：已婚，已育。

家族史：否认家庭中有精神病、遗传病及类似病史患者。

体格检查

体温：36.5℃，脉搏：78次/分，呼吸：23次/分，血压：/75mmhg，SPO2：%

发育正常，营养中等，神志模糊，GCS评分11分（E3V3M5），精神正常，皮肤温暖，未见皮肤花纹。皮肤黏膜无*染，无皮疹及出血点，皮肤弹性良好，浅表淋巴结未扪及肿大。右额顶部伤口呈“N”形，长约30cm，皮肤整齐，伴污染，活动性渗血，右顶骨凹陷，可见脑组织外露，右上睑见一约5cm不规则挫裂伤口，伤口活动性渗血，未见明显异物存留，深达骨质。眼睑未见水肿，眼窝未见凹陷，结膜未见充血，巩膜未见*染。双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏。外耳道及鼻腔无异常分泌物。口唇红润，口腔黏膜光滑，咽部可见充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，气管居中，双侧甲状腺未摸及肿大，胸廓对称，无畸形，未见三凹征，呼吸平稳，双侧语颤正常，无皮下捻发感，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及啰音。无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第五肋间左锁骨中线内约1cm处，心尖搏动无弥散。心界无扩大，心率78次/分，心律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及心脏杂音，无心包摩擦音。腹部平坦，触诊软，全腹无压痛及反跳痛，未扪及包块。肝脏右肋下未触及，脾脏左肋下未触及。腹部叩诊移动性浊音阴性，肠鸣音正常。肛门及外生殖器无畸形，脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿，四肢肌张力正常，右侧肌力5级，左下肢肌力2级，左上肢1级，右侧巴氏征阳性。生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查：

颅脑CT检查（.3.12）（1）右侧多发颅骨骨折，部分骨质塌陷；（2）蛛网膜下腔出血，右顶叶少许挫裂伤未除外；（3）右侧大脑半球脑肿胀；（4）右侧基底节区软化灶；（5）右侧颜面部、右侧头皮软组织肿胀、积气。

颈部CT检查：（.3.12）（1）双侧第9、10肋骨骨折；（2）胸8-10棘突骨折；（3）考虑双肺下叶肺挫伤可能，建议复查；（4）肝胆胰脾未见明显异常，必要时复查。

腹胸部CT检查：（.3.12）：（1）脐尿管结石；（2）前列腺肥大。

诊断：

1.严重多发伤

1.1开发性颅脑损伤；

1.2右侧多发颅骨骨折伴颅骨凹陷；

1.3创伤性蛛网膜下腔出血；

1.4右顶叶脑挫裂伤；

1.5右侧大脑半球脑肿胀；

1.6头皮挫裂伤

1.7双侧第9、10肋骨骨折

1.8双肺下叶肺挫裂伤

1.9胸8-10棘突骨折

1.10中度贫血

1.11水电解质紊乱

2.脐尿管结石

3.前列腺肥大

4.右侧基底节区软化灶

5.肺部感染

病例二

姓名：赵XX籍贯：

性别：女住址：东莞厚街市

年龄：56岁入院日期：.3.18

婚否：已婚记录日期：.3.18

职业：无业病史叙述：患者本人

民族：汉族可靠程度：可靠

主诉：车祸致伤头身多处后短暂意识障碍、疼痛4小时。

现病史：患者入院前4小时骑电动车与小汽车碰撞，致使头部、胸部、肘部等处受伤，伤后当即不省人事约1分钟，醒后不能忆起受伤经过，头部及肘部伤口流血、疼痛，伴头昏，恶心，无呕吐、无抽搐。伤后被送至我院救治，急诊科给予清创缝合术，术后查头颅CT示额部头皮肿胀，颅内未见异常。给予对症治疗，拟“脑震荡”收入院。伤后患者精神状态一般，无大小便失禁。

既往史：曾多次接种预防疫苗。否认乙肝、结核等传染病史，否认糖尿病、胃炎、高血压等病史。否认药物或食物过敏史，否认外伤和手术史，否认输血史，

个人史：出生并生活于原籍。否认疫区旅游史或疫水接触史，否认放射物、*物接触史。无饮酒史，无吸烟史。否认性病史、冶游史。

月经婚育史：绝经，无异常阴道流血。已婚已育。

家族史：家属无肺结核、肝炎、肿瘤等病史，无类似疾病史，无家族传染病史、遗传史。

体格检查

体温：36.5℃，脉搏：73次/分，

呼吸：18次/分，血压：/79mmhg

发育正常，营养中等，神志清楚，精神疲倦，皮肤温暖，未见皮肤花纹。皮肤黏膜无*染，无皮疹及出血点，皮肤弹性良好，浅表淋巴结未扪及肿大。头颅五官无畸形，眼睑未见水肿，眼窝未见凹陷，结膜未见充血，巩膜未见*染。双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏。外耳道及鼻腔无异常分泌物。口唇红润，口腔黏膜光滑，咽部未见充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，气管居中，双侧甲状腺未摸及肿大，胸廓对称，无畸形，未见三凹征，呼吸平稳，双侧语颤正常，无皮下捻发感，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及啰音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第五肋间左锁骨中线内约0.5cm处，心尖搏动无弥散。心界无扩大，心率73次/分，心律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及心脏杂音，无心包摩擦音。腹部平坦，触诊软，全腹无压痛及反跳痛，未扪及包块。肝脏右肋下未触及，脾脏左肋下未触及。腹部叩诊移动性浊音阴性，肠鸣音正常。肛门及外生殖器未查，脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿，四肢肌张力正常。生理反射存在，病理反射未引出。

专科情况

神志清醒，GCS评分15分，逆行性健忘，精神稍疲倦；颈部头皮伤口已缝合，局部肿胀、压痛，无波动感，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射灵敏；两侧眼球活动无受限，两侧外耳道及鼻腔未见血性液流出；两侧乳头无皮下瘀斑；两侧鼻唇沟对称，伸舌居中；鼓腮实验阴性；颈无对抗；胸廓挤压征阳性；心肺听诊无异常，全腹平软无压痛，右肘部伤口已清创缝合术，左侧肘部见多处皮肤擦伤痕，局部轻度压痛，关节活动可以，无畸形、无骨擦感；四肢肌力肌张力正常；腹壁反射、膝反射及跟腱反射正常，双侧巴氏征阴性。

辅助检查：

头颅CT显示额部头皮肿胀，颅内未见异常；胸腹部CT显示右侧第6、7及左侧第5、6、7前肋骨骨折，腹部未见异常。颈椎CT未见异常。

诊断：

1.脑震荡

2.右侧第6、7及左侧第5、6、7前肋肋骨骨折

3.额部头皮挫裂伤

4.右肘部软组织挫裂伤

5.左肘部多处软组织挫裂伤

病例三

姓名：徐XX籍贯：湖北省

性别：男住址：厚街

年龄：36岁入院日期：.2.15

婚否：已婚记录日期：.2.15

职业：其他病史叙述：患者本人及家属

民族：汉族可靠程度：可靠

主诉：跌倒致头痛、呕吐、右耳流血约1小时。

现病史：患者于1小时前在不慎摔倒致伤头部，伤后无昏迷，伴头痛、头晕，右耳流血，呕吐胃内容物，呼叫由我院出车接回。到达急诊科后查体：血压/83mmhg，神志清楚，双瞳孔等圆等大，直径约3mm，对光反射灵敏。予止血等处理，急查头颅CT示“左侧额颞顶部硬膜下血肿（约17ml）”。为进一步诊治，逐拟“脑出血”收入我科。起病以来，患者意识障碍进行性加重。

既往史：否认乙肝、结核等传染病史，否认糖尿病、胃炎、高血压等病史。否认药物或食物过敏史，否认外伤和手术史，否认输血史，预防接种史不详。

个人史：出生并生活于原籍。否认疫区旅游史或疫水接触史，否认放射物、*物接触史。吸烟13年，每日10支左右，无饮酒史，否认性病史、冶游史。

婚育史：已婚，已育。

家族史：否认家庭中有精神病、遗传病及类似病史患者。

体格检查

体温：36.5℃，脉搏：70次/分，呼吸：28次/分，血压：/80mmhg，SPO2：98%

发育正常，营养中等，神志嗜睡，GCS评分13分（E3V4M6），精神萎靡。皮肤温暖，未见皮肤花纹。皮肤黏膜无*染，无皮疹及出血点，皮肤弹性良好，浅表淋巴结未扪及肿大。头颅五官无畸形，眼睑未见水肿，眼窝未见凹陷，结膜未见充血，巩膜未见*染。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝。右耳可见血性液流出，鼻腔、颜面可见血迹。口唇红润，口腔黏膜光滑，咽部可见充血，双侧扁桃体无肿大。颈无抵抗，气管居中，双侧甲状腺未扪及肿大。胸廓对称，无畸形，未见三凹征，呼吸平稳，无皮下捻发感。双肺叩诊清音，双肺呼吸音粗糙，未闻及啰音。无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第五肋间左锁骨中线内约1cm处，心尖搏动无弥散。心界无扩大，心率70次/分，心律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及心脏杂音，无心包摩擦音。腹部平坦，触诊软，全腹无压痛及反跳痛，未扪及包块。肝脏右肋下未触及，脾脏左肋下未触及。腹部叩诊移动性浊音阴性，肠鸣音正常。肛门及外生殖器无畸形，脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿，四肢肌张力正常，四肢肌力4级，双巴氏征阴性。

辅助检查：

头颅CT示1、左侧额颞顶部硬脑膜下血肿（约17ml）；2、考虑左侧额颞叶挫裂伤；3、右侧颞枕部少许血肿可疑；4、颅内积气；5、蛛网膜下腔出血；6、脑肿胀、脑疝；7、右侧额颞骨骨折，累及乳突，伴乳突小房积液；右侧人字缝增宽。

胸部CT示1.肺气肿；2、左肺上叶少许增殖灶。

诊断

左侧额颞顶部硬膜下血肿

左侧额颞叶脑挫裂伤

左侧中央沟静脉破裂

右颞顶枕部硬膜外血肿

右颞部硬膜下血肿

脑疝

颅底骨折

蛛网膜下腔出血

右侧额颞骨骨折