病例分享免疫联合放化疗治疗复发鼻咽癌 [复制链接]

中国有数量众多的鼻咽癌患者，放疗及化疗是治疗复发鼻咽癌的重要治疗方法。同时，随着免疫治疗的发展，免疫治疗药物在复发鼻咽癌患者中的应用得到探索，并已取得了一定的成绩。特瑞普利单抗作为我国制药企业自主研发的PD-1单抗，也被证实在鼻咽癌治疗中具有重要价值。特瑞普利单抗联合放化疗的治疗模式如何？用于复发鼻咽癌患者是否能取得良好的疗效与安全性？本期，我们分医院提供的两则病例，以期能够为临床医生带来启发。

病例提供者：医院张国义教授全强医生

病例一

基本情况

患者男性，62岁，年4月21日因“鼻咽癌放疗后20余年，右上颈肿痛3月余”入院。

检查：

PS评分1分。NRS评分2分。鼻咽右侧壁肿物，右上颈部肿大淋巴结，约2.0*2.5cm，边界不清，质地硬，活动度差。病理、影像学及葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（G-6-PD）检查结果如下：

4月26日治疗前MRI见下图：

初步诊断：

鼻咽非角化性癌rT4N1M0；G-6-PD缺乏。

治疗方案：

自-4-29至7-6，予以免疫联合治疗方案。

第一阶段为免疫联合化疗，具体方案为“特瑞普利单抗mg+白蛋白紫杉醇(TP）mg/m2+奈达铂（NDP）80mg/m2q3w×3。

第二阶段为免疫联合放疗及靶向治疗，具体方案为：特瑞普利单抗mgq3w×3；高姑息放疗（GTV：66Gy/33f；CTV：54Gy/33f，同期行尼妥珠单抗mgqw×7，放疗期间同步特瑞普利单抗mg×1。”

治疗效果：

疗效：

鼻咽部肿物及咽后转移淋巴结近CR、右侧颈部转移淋巴结CR。

安全性：

治疗相关不良反应主要包括I度白细胞减少、轻度肝功异常、体重下降3Kg、II度放射性皮炎、II度放射性粘膜炎。

患者女性，74岁，年3月6日因“左颈肿物、左侧肩部疼痛1月余”入院。

检查：

PS评分1分，NRS评分2分，鼻咽顶后壁肿物，左上颈部肿大淋巴结，约5*7cm，边界不清，质地硬，活动度差。

初步诊断：

鼻咽非角化性癌cT1N3M1ⅣB期；高血压病2级。

治疗方案：

自年3月25日起予以免疫联合治疗。

第一阶段为免疫联合化疗，具体方案为“特瑞普利单抗mg+白蛋白紫杉醇mg/m2+NDP80mg/m2q3w×5。

第二阶段为免疫联合放疗及靶向治疗，具体方案为特瑞普利单抗mgq3w×5；高姑息放疗（GTV：70Gy/33f，CTV1:62Gy/33f，CTV2:54Gy/33f，期间同步尼妥珠单抗mgqw×7，特瑞普利单抗mgq3w×3。”

治疗效果：

复查MRI见下图：

疗效：

鼻咽病灶CR、左侧颈部淋巴结大PR。

安全性：

治疗相关不良反应主要包括Ⅱ度白细胞减少、中度贫血、4程治疗后寒颤、高热（＞39℃），排除感染等相关因素、Ⅱ度放射性粘膜炎、Ⅰ度放射性皮炎。

1.PD-1单抗联合放化疗及靶向治疗模式近期可获益，且安全性可耐受，可作为复发患者的选择之一。此外，姑息放疗联合PD-1单抗有希望进一步改善复发患者的生存。

2.PD-1单抗如何更好地与放化疗、EGFR、VEGF单抗联合，免疫治疗在鼻咽癌患者中是否需要维持以及维持多久，未来需要做更多探索。

3.此外，放疗与抗PD-1单抗的联合治疗模式，是同步进行，还是放疗后使用抗PD-1单抗维持也需要通过不断尝试和临床试验来告诉我们答案。

点评专家：医院张国义教授

张国义教授

主任医师硕士生导师

医院肿瘤中心副主任鼻咽癌科科主任

广东省首批杰出青年医学人才

广东基层医药学会放射肿瘤专委会副主委

广东医学教育学会肿瘤诊疗技术转化专委会副主委

广东省抗癌协会鼻咽癌专业委员会青委会副主委

医院协会放疗管理专委会常委

广东医学教育学会肿瘤分会常委

广东省保健协会肿瘤防治与康复专业委员会常委

广东省医师协会放射治疗医师分会委员

广东省医学会放射肿瘤学分会委员

广东省抗癌协会鼻咽癌专业委员会委员

佛山市医学会肿瘤分会常委

PD-1单抗联用化疗用于复发鼻咽癌具有一定的理论基础。浸润淋巴细胞与EB病*感染是鼻咽癌肿瘤组织免疫微环境的重要影响因素。EBV抗原的PD-L1表达高达89%~95%，为免疫治疗药物在鼻咽癌患者中的应用提供了可能，同时，EBV感染的癌细胞能够表达CD4、CD8阳性T细胞的靶蛋白。化疗药物能够对肿瘤免疫微环境产生重要影响，包括杀伤肿瘤细胞，同时肿瘤抗原释放；增强活化T细胞和NK细胞的活性等。PD-1单抗与化疗（TP）联合，从理论上讲能够发挥三高一低的优势，即：高剂量，高生物利用，高效，低*；同时，无需激素抗过敏预处理。

PD-1单抗联合化疗用于复发鼻咽癌的相关临床证据也在不断积累。相关证据提示，PD-1单抗联合化疗相较单药化疗在疗效上明显提升，且安全性可控，无任何治疗相关的死亡事件。

PD-1单抗联合放疗也有其理论基础。电离辐射能够杀伤肿瘤，释放新抗原，诱导DC细胞成熟，促进肿瘤抗原的呈递，诱导CD8+T细胞向肿瘤局部浸润，上调MHC-I类分子，加强CD8+T细胞对肿瘤抗原的识别，并发挥远隔效应，为免疫治疗药物的发挥提供助力。目前，PD-1单抗联合放疗在鼻咽癌中尚无大型临床研究报道，未来期待有更深入的探索。

免疫治疗是近年的研究热点和突破点之一，PD-1/PDL-1单抗更是给复发鼻咽癌患者带来了曙光。君实生物自主研发的特瑞普利单抗在复发转移鼻咽癌人群中做了全球样本量最大的临床研究POLARIS-02研究，该研究在今年ASCO年会上公布了最新的结果，结果提示：特瑞普利单抗治疗复发转移鼻咽癌的总体ORR高达20.5%，达到了研究的主要终点；其中OS高达17.4个月。基于这一令人振奋的研究结果，版CSCO头颈部肿瘤诊疗指南已将特瑞普利单抗纳入复发/转移鼻咽癌的二线或挽救性治疗推荐。

同时，对于复发鼻咽癌患者，PD-1单抗与其他药物联合的治疗模式，也是临床专家不断探索的方向。以上两则病例对特瑞普利单抗联合化疗和放疗、靶向药物的治疗模式进行了尝试，通过随访分析我们得知，对于复发鼻咽癌患者，TP联合PD-1单抗治疗复发鼻咽癌患者近期可获益，且安全性可耐受，姑息放疗联合PD-1单抗也有希望进一步改善复发患者生存。未来，期待开展更多临床证据，来证实其真实获益，并明确更优化的联合治疗模式。