达芬奇机器人左肺上叶切除术和淋巴结清除术治疗非小细胞肺癌王述民，童向东，刘博，李博，徐惟，刘星池，王通，曲家骐，许世广
医院胸外科
自上世纪90年代初，电视胸腔镜在早期肺癌治疗获得了应用，其安全性和微创性获得广泛认可[1-3]。近年来胸腔镜技术在全国普遍开展，技术流程不断改进[4-6]。尽管学习周期较长，但以胸腔镜为代表的微创外科技术逐渐占据了胸部外科手术的主导地位，胸腔镜下支气管袖式成形、胸腔镜下亚肺叶切除等成为当今胸外科的热点[7-9]，而设备和器械的进步起了很大推动作用。近年来达芬奇机器人手术医院，机器人辅助肺叶切除手术逐步开展，其技术上的优势包括：由术者控制的稳定高分辨率三维直观视野，可进行手腕样动作的器械和抖动滤过功能的设计使腔镜下肺叶切除变得更精准，也更安全，其学习周期相比电视胸腔镜明显缩短。自年初引进达芬奇手术机器人系统以来，我院已完成各类机器人胸外科手术例，从纵隔肿瘤切除开始，逐步开展肺叶切除术，近期我们通过达芬奇机器人辅助完成4例左肺上叶切除术，现总结经验以供参考。
1资料与方法
1.1临床资料
年3～8月，我院应用达芬奇机器人系统完成左肺上叶切除术和淋巴结清除术4例，其中男3例，女1例，年龄49～67（58.8±9.1）岁。4例均为左肺上叶周围病灶，术前检查未获得病理诊断，1例术前行正电子发射计算机断层扫描（PET-CT）检查，最大标准化摄取值（SUVmax）5.3，提示为恶性。3例患者体检发现，无明显呼吸道症状，其中2例随访2年，因病变增大而手术，1例体检发现1个月后手术；另1例咳嗽1年来诊并手术。查体均未见锁骨上淋巴结肿大等阳性体征。术前胸部CT检查见左肺上叶周围病灶，直径2.4（1～3）cm，其中1例肺门淋巴结增大；术前常规行头部CT或磁共振成像（MRI）、骨核素扫描（ECT）及腹部超声检查，均未提示远隔转移。完善包括心电图、肺功能、血气分析等，判断心肺功能等能够耐受手术，仅1例动态心电图提示偶发房性早搏；见表1。
1.2手术方法
1.2.1麻醉和体位采用全身麻醉、双腔管气管内插管，健侧卧位，下胸部垫高，健侧单肺通气，双手屈曲抱枕于头前，折刀位（图1）。
1.2.2切口位置左侧腋后线第8肋间切口置入直径12mm套管做进镜孔、肩胛下线第8肋间及腋前线第5肋间分别切口置入直径8mm套管做器械入口，连接器械臂，腋中线第7肋间切口长约3～4cm并于切口内置入一次性切口保护器做辅助操作口（图2）。
1.2.3手术操作方法用2号器械臂（左手臂）连接双极电凝钳，1号器械臂（右手臂）连接单极电凝钩。首先助手通过辅助操作口应用卵圆钳帮助压迫膈肌、牵拉左肺下叶，术者应用单极电凝钩离断下肺韧带至下肺静脉水平，同时清除肿大之第8组、第9组淋巴结。助手辅助牵拉左肺上叶，术者应用单极电凝钩解剖左肺上叶静脉表面之纵隔胸膜，显露上叶静脉之上、下缘后，将1号臂换成无损伤心包抓钳后游离出上叶静脉（图3），应用弹力线牵拉上肺静脉以增大血管后间隙。将镜头移到辅助操作口（图4），助手由进镜孔置入切割闭合器将左肺上叶静脉给予钉合、离断。将镜头移回到进镜孔，1号臂重新换回单极电凝钩，游离肺门上方纵隔胸膜，显露出左肺上叶尖段动脉及前段动脉，再将1号臂换成无损伤心包抓钳，游离出尖段动脉及前段动脉并应用弹力线牵拉，助手由辅助操作口置入切割闭合器将尖段动脉及前段动脉给予钉合、离断。根据斜裂发育情况，决定手术采用单向式或解剖式操作。（1）若斜裂未发育，则选择单向式操作：游离出上叶支气管（含舌段支气管）并应用牵引带牵拉，再次将镜头移到辅助操作口，助手由进镜孔置入切割闭合器夹闭上叶支气管，嘱麻醉师膨肺观察至左肺下叶膨胀良好后，将上叶支气管给予钉合、离断。将镜头移回至进镜孔，顺序游离出左肺上叶动脉各支，由助手于辅助操作口置入切割闭合器分别给予钉合、离断。最后由助手于辅助操作口置入切割闭合器沿上叶与下叶分界处给予钉合、离断，切除的上叶装入一次性标本袋中由辅助操作口取出。（2）若肺裂发育良好，则选择解剖式操作：分别游离出舌段动脉、上叶后段动脉各支（图5），助手由辅助操作口置入切割闭合器分别给予钉合、离断。游离出上叶支气管后，助手由进镜孔置入切割闭合器夹闭上叶支气管，嘱麻醉师膨肺观察至左肺下叶膨胀良好后，将上叶支气管给予钉合、离断；探查并清除第5、第6、第7、第8、第9、第10、第11组淋巴结。胸腔内注入温水，嘱麻醉师膨肺并观察上叶支气管残端及下叶肺脏无漏气后，分别于2号臂操作孔及进镜孔各置入胸腔闭式引流管1枚，外接水封瓶，分别缝合各切口，术毕。
2结果
4例患者中1例病变靠近周边，先行病变楔形切除、冰冻病理证实为肺癌后行肺叶切除，其余3例因病变深在，直接行左肺上叶切除术。术中冰冻病理证实为肺癌后4例均常规行淋巴结清除。手术操作顺利，手术操作时间（包括清除淋巴结时间，但不包括等待冰冻病理结果时间）.5（～）min，术中清扫淋巴结14（11～23）枚，术中出血量50（30～80）ml，无输血。术后病理检查提示：4例均为腺癌，其中1例为Ⅱ型肺泡上皮重度不典型增生癌变（高分化腺癌）。病理分期：ⅠA2例，ⅢA2例。所有患者均顺利拔除胸腔引流管。胸腔引流管留置时间13.5（6～20）d，无严重术后并发症发生。所有患者均顺利出院。2例ⅢA期患者术后以GP（吉西他滨+卡铂）方案化疗4个疗程。术后通过电话和门诊随访，无失访，随访时间11（10～15）个月，无肿瘤进展、转移或复发，见表2。
3 讨论
近年来完全电视胸腔镜肺叶切除术被越来越多的外科医师接受并开展，其在早期肺癌中的安全性和肿瘤根治性方面均得到肯定的结果，并被美国国立综合癌症网络（NCCN）指南中国版所肯定[10-18]。但完全胸腔镜肺癌切除术是一种较困难的手术，受到胸腔镜及器械固有缺陷的限制，学习周期长，只有少数胸外科医师能够熟练开展。在所有肺叶切除术中，左肺上叶切除术难度较大，被认为是目前最具挑战性的胸腔镜手术之一[19]，其原因是左肺上叶动脉在解剖上的变异最大[20]，分支最多，特有主-肺动脉窗结构，肺癌有广泛浸润病变，淋巴结肿大使肺门结构变形。刘奎等[21]总结了胸腔镜肺叶切除术的难点有12项，其中与肿瘤和解剖有关的包括叶裂不全、叶间淋巴结融合肿大、粘连、解剖变异、隆突下淋巴结、纵隔淋巴结、肿瘤较大或靠近肺门，而与腔镜手术有关的包括二维视野、出血、暴露不良、扶镜手、护理配合等。为了避免这些困难，首先严格掌握手术适应证，其次需要整个胸腔镜手术团队的长时间配合和训练。达芬奇机器人克服了胸腔镜一些固有缺陷，它提供真实的16∶9比例放大的全景三维图像，镜头臂由术者自己控制，稳定性好；操作手臂的腕部有7个自由度，且器械随术者同向运动，动作幅度缩小，更加精准；器械具有振动消除系统和动作定标系统，可保证机械臂在狭小的手术野内进行精确的操作，避免误伤[22]；由于其更加接近真实的操作，外科医师更容易上手，学习周期短，甚至缺乏胸腔镜手术经验的胸外科医师同样能够通过机器人完成肺叶切除手术[23]。我们在应用过程中，完成机器人手术例，仅1例出现肺动脉干出血，另开小口行动脉修补，其余均完全通过机器人手术完成。对于机器人肺叶切除，我们采用了和胸腔镜肺叶切除相似的适应证：（1）肺周围软组织良性病灶，如支气管扩张、毁损肺、肺囊肿、肺结核和肺的血管瘤等；（2）Ⅰ期和部分Ⅱ期周围型肺癌，直径5cm，无明显肺门、纵隔淋巴结肿大；（3）无胸膜腔弥漫致密粘连；（4）心肺功能能够耐受单肺通气并满足肺切除标准；（5）愿意接受机器人手术。后者取决于患者的接受程度和经济状况。经过近百例机器人各类肺切除手术的经验摸索，我们现在最常用的体位和切口位置为：健侧卧位，双手屈曲抱枕于头前固定，折刀位；进镜孔放在腋后线第8肋间，器械孔分别在肩胛线第8肋间和腋前线第5肋间。辅助操作口选在腋中线第7肋间。我们将这一切口设置用于绝大部分肺切除术。其优点包括：器械臂摆放分散，不容易出现碰撞；器械在胸腔内活动范围能够覆盖从肋膈角到胸膜顶；切口顺序：应先切辅助口，若胸腔内有膜性粘连，可通过辅助口先将进镜口、第5肋间器械孔周围钝性分离，然后连接机器人床旁操作臂系统，应用机器人电凝钩继续分离。近来，我们在部分上肺叶切除手术中将进镜口放在腋后线第7肋间，这样在进行上纵隔或肺尖部操作时镜头臂不容易卡压髋部。我们采用三臂法，即一个影像臂和两个操作臂，锐性分离时右手应用电凝钩，左手用双极电凝抓钳，钝性分离血管、支气管时右手换用心包抓钳。辅助器材：我们通常用切口保护套保护辅助口，既方便暴露，也可避免污染，保护切口周围组织，还有压迫止血的作用。离断操作我们选用可弯头的一次性直线型切割闭合器，可变换角度去适应不同位置的操作。在最初的肺叶切除术中，我们沿用国内刘伦旭等[4,24]设计的单向式肺叶切除方式，随着手术例数和经验的积累，单向式更多地用于肺裂发育较差患者，更多患者行解剖式肺叶切除术。在本组4例左肺上叶切除术中，有2例为单向式切除，2例为解剖式切除。从技术上讲，对于肺裂分化好的患者来说，处理动脉难度并不增加，相反，可避免先处理支气管时闭合器通过损伤肺动脉的风险，而且，解剖式肺叶切除能够更容易清除叶间和支气管旁的淋巴结。机器人相比于胸腔镜来说，其学习周期短，更容易上手，但我们仍建议循序渐进地开展。我院自年3月引入达芬奇机器人系统，开始的20例主要行纵隔肿瘤切除术，年3月开始第一例右肺下叶切除术。年3月我们完成了第一例左肺上叶切除术，而在此之前有余例纵隔肿瘤切除术和80余例各种肺切除术的基础，对于切口选择，手术流程逐渐完善后才开始进行左肺上叶切除术[25-26]。在机器人手术中，团队很重要，一名有丰富胸腔镜手术经验的助手能最大限度地减少除机器人操作本身以外的其他意外，而稳定的团队组成彼此熟悉，配合默契，不仅能够提高手术效率，还会减少失误，保证手术的顺利进行。
引用本文：王述民,童向东,刘博,等.达芬奇机器人左肺上叶切除术和淋巴结清除术治疗非小细胞肺癌.中国胸心血管外科临床杂志,,22(3):-.
中国胸心血管外科临床杂志
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