白癜风治疗北京哪家医院好 http://www.ytysbz.com/王玉洁柳光宇
医院乳腺外科
编者按
“第十三届全国乳腺癌会议暨第九届上海国际乳腺癌论坛”于10月23～25日在上海顺利召开。会上，医院乳腺外科柳光宇教授作了题为“乳腺癌新辅助治疗后腋窝淋巴结状态的评估研究进展”的精彩演讲。会后，《肿瘤瞭望》特邀柳教授就此话题撰文。
新辅助疗法始于20世纪70年代，从最初单一化疗用于不可手术的局部晚期乳腺癌和炎性乳腺癌发展到如今包括化疗、化疗联合靶向治疗、内分泌治疗在内的综合治疗方式逐步应用于可手术局部晚期乳腺癌，新辅助化疗的地位在临床应用中日益加重，并日渐成为局部晚期乳腺癌的标准治疗。据报道，约有40%的患者能达到腋窝淋巴结的完全病理缓解，从而实现了腋窝淋巴结的降期；而在三阴性和Her-2阳性患者中，由于对化疗和靶向药物曲妥珠单抗的敏感性高，腋窝淋巴结完全缓解的比例更高。
在临床实践中，对于新辅助治疗后实现原发灶降期的患者，经过与患者沟通后，可采取保乳手术，其局部复发率与最终总生存与单纯切除手术无异。但对于新辅助治疗后腋窝淋巴结处理，无论术前评估是否发生临床完全缓解，均采取腋窝淋巴结清扫手术，从而使很多腋窝淋巴结达到完全病理缓解的患者失去保留腋窝的机会。但在目前临床医疗中，如何预测腋窝淋巴结缓解情况以及经病理证实腋窝淋巴结完全缓解如何进一步处理，尚无可靠资料及高级别循证医学证据。在个体化医疗时代，实现创伤最小，患者获益最大是临床实践的最终目的，在新辅治疗后腋窝淋巴结处理问题上如何实现这一目标仍存在诸多争议。
一、数学模型预测新辅助化疗后腋窝淋巴结缓解情况
美国MSKCC（MemorialSloanKetteringCancerCenter，纪念斯隆－凯特琳癌症中心）创建的Nomogram（计算图表）及TenonScoringsystems（评分系统）为代表的数学模型曾用于预测前哨淋巴结阳性患者非前哨淋巴结转移情况，但其评估效果并不稳定而并未在临床中广泛应用。在新辅助化疗后临床体检腋窝淋巴结转阴患者究竟能否避免腋窝淋巴结清扫手术，在这一问题上也有研究者根据已有乳腺癌患者治疗数据试图建立预测模型用于临床评估，在此仅对其中一个模型加以介绍。
这一Nomogram纳入了年龄、肿瘤临床分期（原发肿块T分期）、肿瘤病理类型（小叶癌或导管癌）、受体表达情况、化疗方案（是否包含紫杉类）以及HER-2过表达患者是否使用曲妥珠单抗6个指标进行建模。ROC曲线显示曲线下面积为0.77，具有中等预测价值；在界值为0.5时，敏感性为43%，特异度达到88%，此时有最好的阳性预测值65%。这就意味着当一个经过新辅助化疗后临床评价腋窝转阴的患者各项指标总评分达到0.5时，该患者有65%的可能性达到腋窝病理完全缓解，如果根据此结果给予患者免去腋窝清扫手术，则有35%的可能性使残留有肿瘤细胞的淋巴结遗留体内，增加局部复发及远处转移风险。故此nomogramm并不能很好预测新辅助化疗后临床腋窝转阴患者的腋窝淋巴结缓解情况，因此，必要的手术活检手段不可或缺。
二、PET/CT在预测新辅助化疗后腋窝淋巴结缓解情况中的作用
PET/CT在临床中主要用于恶性肿瘤患者全身转移情况评估，近来研究发现F-FDGPET/CT在预测乳腺癌新辅助化疗后原发灶缓解情况中占有一席之地。年发表在《肿瘤外科学年鉴》的一篇文章报道了PET/CT预测腋窝淋巴结缓解情况。
在此研究中，共有80例患者在新辅助治疗前、新辅助治疗2/3疗程后（对应4/8总疗程）以及新辅助化疗全部结束后接受了PET/CT检查，所有患者最终都接受腋窝淋巴结清扫手术。腋窝淋巴结最大标准摄取值相对变化即ΔSUVmax作为评价指标与最终的病理结果进行分析，以判断其预测价值。研究中40%患者达到腋窝淋巴结病理完全缓解，pCR患者的SUVmax较未达到pCR患者相对下降差值明显增大，两次PET/CT均有统计学差异（P=0.和0.）。第二次与第一次ΔSUVmax的AUC为0.80，且在较基线PET/CT的SUVmax下降60%时，特异性（95%）和敏感性（48%）最好，阳性预测值为86%。
这一研究结果预示了PET/CT可能在预测新辅助化疗后腋窝淋巴结缓解情况中极具潜力。近来也有越来越多的研究相继证实这一结果，并且在HER-2过表达及三阴性亚组中得到类似阳性结果，似乎预示着PET/CT在此领域将有更大发展空间。但由于其价格相对较贵及其安全性限制这一技术的应用。
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